第二十五章 决策
治疗急性期的乙型肝炎,主要有三种手段——干扰素、核苷酸类药物和免疫抑制药物。其中,干扰素其实是使用相对较少的药物种类。
和核苷酸类药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等等广泛用于乙型肝炎治疗的药物相比,干扰素有着更加窄的用药范围和用药时机。乙型肝炎一旦进展到了肝硬化的失代偿期,那么干扰素就必须禁用。
干扰素能够增强免疫反应。但在乙型肝炎导致肝硬化进入失代偿期时,肝脏内病毒载量极低。而长期反复的损伤会导致免疫系统攻击肝脏,从而导致更加严重的肝纤维化和肝硬化发生。因此,在这一阶段,治疗乙肝应当使用的反而是免疫抑制药物+核苷酸类抗病毒药,而非能够增强免疫反应的干扰素。
虽然于新的肝脏症状很严重,但根据医生们的判断,他并不属于严重的、肝硬化失代偿期患者。
之所以不马上使用核苷酸类药物,主要是出于对新型冠状病毒的应对考虑——目前推荐的对抗新型冠状病毒的药物中,包括阿昔洛韦、洛匹那韦等在内的多种药物理论上均属于核苷酸类药物。而这些药物在临床使用中,可能会导致包括肌酸磷酸激酶增高、横纹肌溶解、以及炎症反应等等不良反应。而这些不良反应所造成的结果,都需要在肝肾中进行代谢。
已经有了肝肺功能不全,如果再加一个急性肾功能不全……于新可真就离死不远了。三个器官出现衰竭,患者的死亡率会直接飙升到90%以上。
对于活动期乙型肝炎,一般建议联合使用多种核苷酸类药物进行治疗。而新型冠状病毒治疗中,不建议同时使用三种以上的抗病毒治疗手段。因此,在于新的身上,出现了一个矛盾局面。
如果要治疗活动期乙型肝炎——尤其是严重到于新这个程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干扰素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治疗方案。而这种方案对于于新风险有些太大。
他的双肺已经不行了,肺移植是唯一的至于手段。于是,现在的治疗目标是保肝和抑制乙肝病毒。并且还要防止其他器官继续出现衰竭和损伤。
“我觉得还是要用抗病毒药,至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在讨论会议上,周策提出了对现有治疗方案的调整意见。“咱们现在已经是在战略放弃双肺了,那就一定要想办法保住肝脏才行。”
周策的意见得到了布鲁恩的赞同,“对患者进行器官移植,首先要保证他的体内没有处于活动期的乙型肝炎。”
“但是核苷酸类药物会增加患者出现肾损伤的风险。”孙立恩仍然有些迟疑,“新冠病毒感染本来就会增加患者的肾损伤风险,三联疗法广泛使用CRRT也就是为了应对这个情况。”
多器官衰竭患者的死亡风险会随着器官衰竭的个数增加而迅速上升,这是一条公认的事实。医生们在应对单器官衰竭的患者时,往往会加倍谨慎以防其他器官也出现衰竭。一旦出现三器官衰竭,患者的死亡率就会飙升到一个没有人可以接受的地步。
“肾脏衰竭的问题,可以用CRRT或者透析处理。只要我们赶在相关问题发生之前进行预防性透析就行。”周策提议道,“乙肝是自限性疾病没有错,但这也要分情况。他的乙肝爆发是因为之前用了托珠单抗,而患者病史记录和入院的传染病五项中,乙肝记录都是空白和阴性。这就意味着他应该是第一次表现出急性感染,而之前只是阴性的乙肝携带者。”
“这样的患者想要依靠自己的免疫系统,把急性感染压制回去几乎是不可能的。就算能,也需要很长时间。”马永芳皱眉道,“我也同意周医生的意见,现在有ECMO和人工肝脏支持,进行预防性透析就行。如果不尽快清除掉乙肝病毒和新型冠状病毒,他不可能获得移植的机会。”
“这是一场豪赌。”就连伯纳德医生也站在了周策这边,尽管他的意见更加纠结一点,“要么患者能够在短时间内清除病毒等待移植,要么患者会在短时间内出现多器官衰竭。说白了,这是在赌他能不能短时间内转危为安……”伯纳德犹豫了半天之后说道,“如果一定要选,我觉得还是主动出击比较好。”
自己的团队和自己意见不同,孙立恩也有些犹豫。
作为治疗组的主要负责人,孙立恩的压力主要来自于对患者的生命安全考虑。不管是中央还是省级乃至地方卫健委,大家都在反复再三强调压低死亡率的问题。这不光是一个专业问题,更是一个政治问题。
人民群众的生命安全是最大的政治问题,在已经有了充足医疗资源的情况下,医生们有能力,也必须去和每一个病例仔仔细细掰手腕才行。
从一个月前开始,所有的死亡病例都需要拿到专家会议上仔细讨论。之前的死亡病例比较多,大家主要的角度都是在寻找新的治疗切入点。而随着最近的病亡患者数量快速减少,病例讨论会已经快成了“大家来找茬”了。
每一个治疗决策,每一个具体步骤,甚至到每一次的患者检查结果变动,专家组都会一次又一次的询问负责治疗的医生,“你为什么这么做”“你为什么没有这么做”以及“你既然都做了为什么患者还是没有抢回来”。
这种死亡三连问没有任何一个医生能扛得住。
不管是出于个人原因,还是为了患者生命负责,孙立恩都不打算把于新搞成死亡病例,然后拿到专家会上去讨论一番。
“这种事情和家属谈也谈不出个所以然来。”徐有容的态度更加明确,她对孙立恩严肃道,“你得尽快做决定了——是继续这么保守治疗下去,还是和传染病院的医生讨论,开始更加积极的治疗方案。”
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和核苷酸类药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等等广泛用于乙型肝炎治疗的药物相比,干扰素有着更加窄的用药范围和用药时机。乙型肝炎一旦进展到了肝硬化的失代偿期,那么干扰素就必须禁用。
干扰素能够增强免疫反应。但在乙型肝炎导致肝硬化进入失代偿期时,肝脏内病毒载量极低。而长期反复的损伤会导致免疫系统攻击肝脏,从而导致更加严重的肝纤维化和肝硬化发生。因此,在这一阶段,治疗乙肝应当使用的反而是免疫抑制药物+核苷酸类抗病毒药,而非能够增强免疫反应的干扰素。
虽然于新的肝脏症状很严重,但根据医生们的判断,他并不属于严重的、肝硬化失代偿期患者。
之所以不马上使用核苷酸类药物,主要是出于对新型冠状病毒的应对考虑——目前推荐的对抗新型冠状病毒的药物中,包括阿昔洛韦、洛匹那韦等在内的多种药物理论上均属于核苷酸类药物。而这些药物在临床使用中,可能会导致包括肌酸磷酸激酶增高、横纹肌溶解、以及炎症反应等等不良反应。而这些不良反应所造成的结果,都需要在肝肾中进行代谢。
已经有了肝肺功能不全,如果再加一个急性肾功能不全……于新可真就离死不远了。三个器官出现衰竭,患者的死亡率会直接飙升到90%以上。
对于活动期乙型肝炎,一般建议联合使用多种核苷酸类药物进行治疗。而新型冠状病毒治疗中,不建议同时使用三种以上的抗病毒治疗手段。因此,在于新的身上,出现了一个矛盾局面。
如果要治疗活动期乙型肝炎——尤其是严重到于新这个程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干扰素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治疗方案。而这种方案对于于新风险有些太大。
他的双肺已经不行了,肺移植是唯一的至于手段。于是,现在的治疗目标是保肝和抑制乙肝病毒。并且还要防止其他器官继续出现衰竭和损伤。
“我觉得还是要用抗病毒药,至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在讨论会议上,周策提出了对现有治疗方案的调整意见。“咱们现在已经是在战略放弃双肺了,那就一定要想办法保住肝脏才行。”
周策的意见得到了布鲁恩的赞同,“对患者进行器官移植,首先要保证他的体内没有处于活动期的乙型肝炎。”
“但是核苷酸类药物会增加患者出现肾损伤的风险。”孙立恩仍然有些迟疑,“新冠病毒感染本来就会增加患者的肾损伤风险,三联疗法广泛使用CRRT也就是为了应对这个情况。”
多器官衰竭患者的死亡风险会随着器官衰竭的个数增加而迅速上升,这是一条公认的事实。医生们在应对单器官衰竭的患者时,往往会加倍谨慎以防其他器官也出现衰竭。一旦出现三器官衰竭,患者的死亡率就会飙升到一个没有人可以接受的地步。
“肾脏衰竭的问题,可以用CRRT或者透析处理。只要我们赶在相关问题发生之前进行预防性透析就行。”周策提议道,“乙肝是自限性疾病没有错,但这也要分情况。他的乙肝爆发是因为之前用了托珠单抗,而患者病史记录和入院的传染病五项中,乙肝记录都是空白和阴性。这就意味着他应该是第一次表现出急性感染,而之前只是阴性的乙肝携带者。”
“这样的患者想要依靠自己的免疫系统,把急性感染压制回去几乎是不可能的。就算能,也需要很长时间。”马永芳皱眉道,“我也同意周医生的意见,现在有ECMO和人工肝脏支持,进行预防性透析就行。如果不尽快清除掉乙肝病毒和新型冠状病毒,他不可能获得移植的机会。”
“这是一场豪赌。”就连伯纳德医生也站在了周策这边,尽管他的意见更加纠结一点,“要么患者能够在短时间内清除病毒等待移植,要么患者会在短时间内出现多器官衰竭。说白了,这是在赌他能不能短时间内转危为安……”伯纳德犹豫了半天之后说道,“如果一定要选,我觉得还是主动出击比较好。”
自己的团队和自己意见不同,孙立恩也有些犹豫。
作为治疗组的主要负责人,孙立恩的压力主要来自于对患者的生命安全考虑。不管是中央还是省级乃至地方卫健委,大家都在反复再三强调压低死亡率的问题。这不光是一个专业问题,更是一个政治问题。
人民群众的生命安全是最大的政治问题,在已经有了充足医疗资源的情况下,医生们有能力,也必须去和每一个病例仔仔细细掰手腕才行。
从一个月前开始,所有的死亡病例都需要拿到专家会议上仔细讨论。之前的死亡病例比较多,大家主要的角度都是在寻找新的治疗切入点。而随着最近的病亡患者数量快速减少,病例讨论会已经快成了“大家来找茬”了。
每一个治疗决策,每一个具体步骤,甚至到每一次的患者检查结果变动,专家组都会一次又一次的询问负责治疗的医生,“你为什么这么做”“你为什么没有这么做”以及“你既然都做了为什么患者还是没有抢回来”。
这种死亡三连问没有任何一个医生能扛得住。
不管是出于个人原因,还是为了患者生命负责,孙立恩都不打算把于新搞成死亡病例,然后拿到专家会上去讨论一番。
“这种事情和家属谈也谈不出个所以然来。”徐有容的态度更加明确,她对孙立恩严肃道,“你得尽快做决定了——是继续这么保守治疗下去,还是和传染病院的医生讨论,开始更加积极的治疗方案。”
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